申請書一覧
保険証・適用に関する書式(A4)
帳票No. | 帳票名 | 申請書 | 記入例 | |
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T0100 | 個人番号(マイナンバー)届 | |||
T0110 | 被扶養者異動届(増) | |||
T0120 | 扶養者状況届【配偶者の申請用】 | |||
T0121 | 扶養者状況届【子の申請用】 | |||
T0122 | 扶養者状況届【父母の申請用】 | |||
T0123 | 扶養者状況届【その他(兄弟姉妹等)の申請用】 | |||
T0130 | 被保険者証再交付申請書 | 紛失 棄損 |
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T0140 | 就労証明願 | ― | ||
T0150 | 氏名・生年月日等変更(訂正)届 | |||
T0160 | 住所等変更届 | |||
T0210 | 雇用保険 失業給付に係る誓約書 | ― | ― | |
T0310 | 被扶養者異動届(減) | |||
T0320 | 資格喪失者 被保険者証等返却不能届 | |||
T0410 | 限度額適用認定申請書 | |||
T0420 | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | |||
T0430 | 特定疾病療養受療証交付申請書 | |||
T0510 | 任意継続被保険者資格取得申請書 | |||
T0530 | 給付金振込口座(変更)届 | |||
T0610 | 介護保険適用除外 海外赴任・国内帰任 届 | |||
T0620 | 介護保険適用除外 該当・非該当 届(特定施設入居者用) | |||
Z0200 | 国民年金第3号被保険者届 | ― |
加入時 喪失時 |
給付・請求に関する書式(A4)
帳票No. | 帳票名 | 申請書 | 記入例 | |
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K0110 | 療養費支給申請書 |
立替払 装具等 メガネ等 |
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K0120 | 療養費支給申請書(鍼・灸、あんま・マッサージ) | |||
K0130 | 海外療養費請求書 | |||
K0140 | 診療内容明細書(医科) | ― | ― | |
K0141 | 診療内容明細書(歯科) | ― | ― | |
K0150 | 診療内容明細書 日本語訳(医科) | ― | ||
K0151 | 診療内容明細書 日本語訳(歯科) | ― | ||
K0160 | 海外療養費の給付に関する同意書 | |||
K0170 | 食事療養標準負担額差額支給申請書 | |||
K0210 | 移送費請求書 | |||
K0310 | 傷病手当金請求書(被保険者記入用) | |||
傷病手当金請求書(事業主記入用) | ― | |||
傷病手当金請求書(医師意見用) | ― | |||
K0320 | 前加入健保への照会同意書・加入状況調査書 | ― | ― | |
K0330 | 傷病手当金の継続給付についての申告及び同意書 | ― | ||
K0340 | 負傷原因届 | |||
K0410 | 埋葬料(費)請求書 |
被保険者 家族 |
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K0420 | 権利承継届 | |||
K0510 | 出産育児一時金・内払金(差額)請求書 |
一時金 内払金(差額) |
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K0610 | 出産手当金請求書(被保険者記入用) | |||
出産手当金請求書(事業主記入用) | ― | |||
K0910 | 給付金受取口座届 | ― | ― |