申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式（A4）
| 帳票No. | 帳票名 | 申請書 | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| T0100 | 個人番号（マイナンバー）届 |  |
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| T0110 | 被扶養者異動届（増） | |
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| T0120 | 扶養者状況届【配偶者の申請用】 | |
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| T0121 | 扶養者状況届【子の申請用】 | |
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| T0122 | 扶養者状況届【父母の申請用】 | |
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| T0123 | 扶養者状況届【その他（兄弟姉妹等）の申請用】 | |
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| T0130 | 資格確認書（再）交付申請書 | |
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| T0131 | 資格情報のお知らせ再交付申請書 | |
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| T0140 | 就労証明願 | |
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| T0150 | 氏名・生年月日等変更（訂正）届 | |
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| T0160 | 住所等変更届 | |
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| T0170 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除申請書 | |
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| T0210 | 雇用保険 失業給付に係る誓約書 | |
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| T0310 | 被扶養者異動届（減） | |
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| T0320 | 資格喪失者 被保険者証等返却不能届 | |
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| T0410 | 限度額適用認定申請書 | |
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| T0420 | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | |
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| T0430 | 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
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| T0510 | 任意継続被保険者資格取得申請書 | |
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| T0530 | 給付金振込口座（変更）届 | |
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| T0610 | 介護保険適用除外 海外赴任・国内帰任 届 | |
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| T0620 | 介護保険適用除外 該当・非該当 届（特定施設入居者用） | |
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| Z0200 | 国民年金第3号被保険者届 | |
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加入時 喪失時 |
給付・請求に関する書式（A4）
| 帳票No. | 帳票名 | 申請書 | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| K0110 | 療養費支給申請書 | |
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立替払 装具等 メガネ等 |
| K0120 | 療養費支給申請書（鍼・灸、あんま・マッサージ） | |
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| K0130 | 海外療養費請求書 | |
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| K0140 | 診療内容明細書（医科） | |
― | ― |
| K0141 | 診療内容明細書（歯科） | |
― | ― |
| K0150 | 診療内容明細書 日本語訳（医科） | |
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| K0151 | 診療内容明細書 日本語訳（歯科） | |
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― |
| K0160 | 海外療養費の給付に関する同意書 | |
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| K0170 | 食事療養標準負担額差額支給申請書 | |
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| K0210 | 移送費請求書 | |
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| K0310 | 傷病手当金請求書（被保険者記入用） | |
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| 傷病手当金請求書（事業主記入用） | |
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― | |
| 傷病手当金請求書（医師意見用） | |
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― | |
| K0320 | 前加入健保への照会同意書・加入状況調査書 | |
― | ― |
| K0330 | 傷病手当金の継続給付についての申告及び同意書 | |
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| K0340 | 負傷原因届 | |
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| K0410 | 埋葬料（費）請求書 | |
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被保険者 家族 |
| K0420 | 権利承継届 | |
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| K0510 | 出産育児一時金・内払金（差額）請求書 | |
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一時金 内払金（差額） |
| K0610 | 出産手当金請求書（被保険者記入用） | |
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| 出産手当金請求書（事業主記入用） | |
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| K0910 | 給付金受取口座届 | |
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